Детское слухопротезирование: сложно/просто

Как родителям принять диагноз снижения слуха у ребенка? Как правильно вести себя, чтобы помочь малышу быстрее адаптироваться к слуховому аппарату и развиваться наравне со сверстниками? На эти и другие вопросы ответил в своей статье Владимир Гауфман, главный врач медцентров "МастерСлух" в Краснодаре, врач сурдолог-оториноларинголог.

Пять стадий принятия диагноза тугоухости у ребенка

Известные пять стадий принятия по модели Кюблер-Росс при всей критике мы можем применить и к родителям слабослышащих детей.

Вот этот бородатый мужик в белом халате говорит: «У вашего ребенка снижен слух, и вылечить это нельзя, можно эффективно скомпенсировать потерю слуховыми аппаратами и при должном усердии надеяться на успех».

0 стадия — шок. Доктор рассказывает что-то умными словами. Оглушенная мать половину не услышала, из того, что услышала, половину не поняла, из оставшегося половину поняла неправильно. Стадия не эффективна.

1 стадия — отрицание. Родители не могут поверить и начинают «искать правды». Сходить еще к трем сурдологам, двум профессорам ЛОР-кафедр, поехать в федеральный центр и т. д и т. п. Это нормально. Ненормально сказать: «Все это неправда, ничего мы делать не будем». Стадия малоэффективна. Время тратится на перепроверки, но как минимум уточняется диагноз и накапливаются данные исследований.

2 стадия — гнев. Поиск виноватых. Часто виновата «невестка» со всеми вытекающими семейными последствиями. В этом месте папы сбегают. Очень часто виноваты доктора. На нулевой стадии родители ничего не услышали и не поняли, а то, что осталось, воспринято превратно и искаженно. Но осталось эмоциональное ощущение негатива от визита. Вот тут самое время написать в интернет или в Росздравнадзор гневную жалобу на этих негодяев в белых халатах. Стадия неэффективна.

3 стадия — торг. Заплатить. Съездить к колдуну для волшебного лечения. Или к чудо-профессору, который все поправит. Отдать деньги для решения вопроса. Тут можно попасть в оборот шарлатанов и мошенников, которые расскажут то, что хотят от них услышать. Родители готовы ехать в прекрасные реабилитационные центры, где вот сразу по мановению волшебной палочки всё восстановится. Но на этой стадии мы наконец-то можем дойти до слухопротезирования. Родители готовы купить слуховые аппараты как можно лучше и как можно скорее. Стадия эффективна.

4 стадия — депрессия. Ничего не поможет. Слухопротезирование не дает мгновенного результата. Эффект от коррекционных занятий не очевиден родителям, ведь ребенок не будет, надев аппараты, сразу же понимать речь. «Бедный ребенок! Все плохо!». Мы всегда стараемся родителей наших пациентов провести мимо этой стадии. Стадия неэффективна.

5 стадия — принятие. «Да, у ребенка снижен слух. Да, помочь можно только слуховыми аппаратами и занятиями с педагогом и дома. Да, это длительный процесс. Да, мы верим в успех». Стадия высокоэффективна. В этой стадии родители осознанно и разумно подходят к проблеме. Работают сами и сотрудничают со специалистами.

После первичной диагностики мы стараемся выдернуть из шока, протащить мимо отрицания и гнева. В торге спротезировать и вывести на стадию принятия.

Слуховые аппараты

Некоторые производители периодически делают «специальные СА для детей» с тем или иным успехом. Но реально разница выражается лишь в детских рожках, блокираторах батарейного отсека и, возможно, в особой настройке автоматики, оптимизированной для маленьких пользователей. Хотя нет проблем использовать для детей и обычные «взрослые» аппараты при определенных модификациях настроек.

Рекламная картинка слуховых аппаратов Siemens Prisma 2K. Кто помнит такие СА? Уже и слуховых аппаратов Siemens не существует, и «специальный для младенцев Prisma 2K» не добился успеха

Обычно мы берем аппараты с большим запасом по мощности, чем для взрослых с такой же потерей слуха:

• Мы не уверены в точности измеренных порогов слуха.
• Мы опасаемся прогрессирования потери слуха.
• Формула DSL v5 для детей требует больших уровней усиления.

Слуховые аппараты для маленьких детей должны быть «нормальные», а именно нам нужны:

• многоканальные — больше каналов = лучше;
• заушные — не идем на уговоры «чтоб незаметно», маленькие уши = большие проблемы;
• внутриушные — после 10 лет и нужно ли? Позже = лучше;
• с современными системами амплитудной компрессии — без двухколенного WDRC и компрессора по выходу мы аппараты не обсуждаем;
• с частотной компрессией — все современные аппараты должны иметь частотный перенос;
• с адаптивной автоматикой, направленными микрофонами и шумоподавлением — все современные аппараты обладают этими опциями;
• с современной системой подавления обратной связи;
• с возможностью беспроводной связи (для подключения удаленных микрофонов) — универсальные или проприетарные.

На вопрос: «Какой производитель лучше»? Ответ: «Тот, с которым умеет и любит работать ваш слухопротезист». Если ваш слухопротезист вменяемый и адекватный, то это будет нормальный производитель.

На вопрос: «Какой нам нужен слуховой аппарат»? Ответ прост: «Самый лучший, какой есть». Если цена не обсуждается — мы всегда возьмем самый продвинутый, самый высокотехнологичный, самый умный слуховой аппарат, какой есть у нас.

На вопрос: «Зачем ребенку в год все эти системы автоматики и шумоподавления?» Ответ не прост. Протезируя ребенка в год, мы рассчитываем, что замена слухового аппарата будет в пять лет. К пяти годам ребенок уже два года ходит в детский сад, участвует в утренниках и играет на площадке, ездит в транспорте и ходит по улице, где шумно.

Более сложные, умные слуховые аппараты дают лучший эффект, лучшую разборчивость речи в шуме. Считается что в год ребенку еще не нужны системы направленности и шумоподавления, но ребенок растет очень быстро и его акустическая среда обитания становится все сложнее с каждым годом.

Мнение, что надо отключать направленность и шумоподавление для маленьких детей для того, чтобы ребенок слышал все звуки и шумы, пришло к нам в виде традиции из тех давних времен «когда слуховые аппараты были большие» и системы автоматики и направленности только зарождались. К сожалению, очень трудно или невозможно точно проверить и сравнить результаты протезирования детей раннего возраста. Большинство измерений восприятия речи в шуме возможны только с возраста 5–7 лет.

Непростой вопрос использования адаптивной автоматики, шумоподавления и направленности у детей изучается в сотнях исследований, но до конца не выработано однозначное решение. Общепринято для детей до 3 лет ставить системы направленности в режим имитации эффекта ушной раковины, а шумоподавление переводить в минимальный режим.

Стандартный аргумент против направленности — маленькие дети не всегда могут поворачиваться в сторону говорящего, а системы направленности берут сигнал преимущественно спереди. Это было так, пока не появились слуховые аппараты с направленностью в азимутах с большим речевым сигналом и с бинауральной направленностью, позволяющие «смотреть» не только вперед, но и назад и в бок.

Мы начинаем постепенно включать системы обработки звука в большую активность после 3–4 лет. Для более старших детей, находящихся в сложной акустической обстановке, адаптивная автоматика становится все более важной. Системы шумоподавления направлены на выделение речи на фоне шума. Шум ребенок все равно будет слышать, но в специальных подпрограммах с большим комфортом. Для школьников, находящихся в ультратяжелых акустических условиях, нужны самые эффективные решения.

Радикально решить проблему речи в шуме можно только, доставив речь в СА мимо шума по радиоканалу — беспроводные системы связи или беспроводные микрофоны (FM-системы — устаревший термин). Более просто — использовать специализированные проприетарные аксессуары (микрофоны), или как альтернативный вариант — применить более громоздкие универсальные системы.

Индивидуальные ушные вкладыши

Слуховой аппарат ребенок должен использовать с индивидуальными вкладышами.

Для изготовления вкладыша нужен слепок. Чаще всего это веселая игра с интересным пластилином. Но иногда приходится фиксировать ребенка: «его ноги между ваших ног, одной рукой держим тело, второй рукой держим голову». Слепки мы отправляем в лабораторию. Там сканируют в цифровой вид. Моделируют 3D-модель. Печатают на 3D-принтере. Обрабатывают и моют. Покрывают лаком или полируют. Вклеивают трубу-звуковод или уголок.

Родители хотят «мягкое», ведь так на их взгляд комфортнее. Ребенку делают силиконовый вкладыш. Получается плохо.

Мое личное мнение, силикон для маленьких детей — плохой материал. Основная проблема в диаметре слухового прохода. Для силиконового вкладыша нужно протянуть на всю длину канальной части трубку-звуковод с внешним диаметром 3 мм. Для этого диаметр слухового прохода должен быть минимум 5мм. При меньших размерах силикон рвется от напряжения.

Но у маленьких детей малый диаметр слухового прохода. Поэтому при изготовлении вынуждены укорачивать канальную часть вкладыша, не достигая второго изгиба. Результат — хуже держится, выше риск обратной связи, акустика не соответствует расчету. А еще после усадки трубы из силиконового вкладыша начинает быстро выпадать звуковод. А еще часто силикон хуже с точки зрения гигиены. Силикон — зло! Но все хотят «мягкий».

При правильно снятом слепке уха и правильном изготовлении твердый вкладыш не натирает, не травмирует, комфортен для ношения в течение всего дня. Мы делаем чаще всего твердые или термопластичные вкладыши для маленьких детей. По форме — полная раковина, для лучшей фиксации. Но к школе уже можно попробовать варианты с меньшими размерами вкладышей и с особыми типами звуководов.

Программирование

Достаточно просто, когда понимаешь и выполняешь алгоритм действий. Нужно правильно сконфигурировать слуховой аппарат и провести тесты обратной связи с индивидуальными вкладышами. Современные программы для настройки слуховых аппаратов точно рассчитывают и подгоняют все параметры с учетом возраста, используя формулы DSL v5. Но для правильных расчетов нужна точная диагностика.

В первой части я писал, что объективные исследования несут в себе ожидаемую погрешность, а субъективно мы сможем получать более-менее точные ответы только после 3 лет. Работаем с теми данными, что есть.
Обычно на старте усиление дается чуть меньше расчетного, чтобы не испугать ребенка. Затем повышается до больших уровней согласно наблюдений за реакциями.

Учет и контроль

• Мы должны уточнять состояние слуха каждые 3 месяца, используя субъективные, объективные методики. Учитываем наблюдения родителей и родственников, обследования сурдопедагога. Для более старших и опытных детей можно показываться своему протезисту раз в полгода.
• Мы помним, что у маленьких детей простуда, ринит часто дают дисфункцию слуховой трубы, что добавляет кондуктивный компонент к имеющейся потере слуха. Поэтому ЛОР-осмотр, тимпанометрия и более активное лечение простуд — должны быть.
• Замена индивидуальных вкладышей — по необходимости, по мере роста. Если для малышей это может быть каждые 4–6 месяцев, то для старших — раз в год.
• Контроль сурдопедагога за развитием слуха и речи. Сурдопедагог дает рекомендации по изменению настройки СА по мере накопления данных о восприятии звуков. Сурдопедагог ведет ребенка и направляет на обследования и настройки при выявлении отклонений.
• Контроль, валидация и верификация настройки каждые 3–6 месяцев.

«Детский день» — совместный прием сурдолога и сурдопедагога

Слухопротезирование детей, скорее, сложно, чем просто. Требует внимания и выполнения последовательных действий — алгоритма. Требует учета и контроля, диагностики и проверок. То, что ребенок не расскажет о своих ощущениях, может скрывать дефекты диагностики, расчета и настройки. Надевая слуховые аппараты ребенку в первый раз, мы начинаем долгий процесс формирования слухового восприятия.